引言

• 背景
  • 美国约九分之一的人会患肾脏或输尿管结石，部分人群发病率上升
  • 结石症状包括疼痛、感染或肾功能丧失，导致大量急诊就诊和经济负担
  • AUA自2005年起发布相关指南，本次搜索2000年1月至2025年5月的文献

术前评估与准备

• 获取病史、体检及实验室检查（临床原则）
• 术前进行尿液分析和/或尿培养（临床原则）
• 有未治疗菌尿/真菌尿者不进行确定性结石手术（临床原则）
• 成人可获取横断面成像指导手术（条件推荐；证据水平：C级）
• 成人经皮肾镜取石术前需进行CT检查（中度推荐；证据水平：C级）
• 怀疑肾功能受损时评估分肾功能（专家意见）

术前检查

尿液检查

• 成人和儿科肾及/或输尿管结石患者，手术干预前应进行尿液分析和/或尿培养，利于手术安全及抗菌治疗
• 上尿路结石手术前推荐尿液分析，结果阴性可预测输尿管软镜术后感染并发症低风险；结果提示感染时应进行尿培养
• 存在感染高风险临床情况和因素的患者应考虑尿培养，经皮肾镜取石术前需进行
• 依据检查结果选择抗菌治疗，阳性者术前应进行针对性治疗，无症状定植患者也应考虑
• 抗菌治疗最佳持续时间未确定，经皮肾镜取石术术前预防性抗生素对中高危患者建议7天
• 针对性抗菌治疗后无需常规确认培养阴性，分子检测指导抗菌治疗应谨慎

影像学检查

• 成人肾及/或输尿管结石患者，可获取横断面成像指导手术治疗选择，非对比腹部盆腔CT评估结石特征和尿路解剖最可靠
• CT参数可预测体外冲击波碎石术治疗结果，参数不利时输尿管软镜或经皮肾镜取石术更有效
• 成人经皮肾镜取石术前应进行CT检查，提供手术规划重要解剖信息，必要时可进行增强CT尿路造影
• 低剂量CT可减少辐射暴露，但特定情况下可能细节不足，应权衡辐射风险和解剖信息获益

肾功能评估

• 成人和儿科患者手术干预时，怀疑患侧肾功能有临床相关损失时应评估分肾功能
• 依据临床病史、实验室检查、影像学发现怀疑功能损失，可用功能成像确定分肾功能
• 慢性梗阻时可考虑减压后评估肾脏可挽救性，结合结果选择治疗方案需临床判断

输尿管结石患者的治疗

药物排石治疗

• 成人和儿科≤10mm远端输尿管结石患者，应给予α-肾上腺素能阻滞剂药物排石治疗约30天，增加结石自发排出可能性、减少疼痛等
• 成人≤10mm中段和近端输尿管结石患者，可给予α-肾上腺素能阻滞剂药物排石治疗约30天，但效果不明确
• 药物治疗需审查禁忌证、讨论副作用并告知患者为超说明书用药，30天后可考虑复查成像

手术治疗

• 成人≤10mm远端输尿管结石手术治疗时，可选择输尿管软镜或体外冲击波碎石术，输尿管软镜结石清除率更高
• 成人<2cm近端输尿管结石手术治疗时，可选择输尿管软镜或体外冲击波碎石术，应与患者讨论优缺点
• 成人输尿管结石体外冲击波碎石术未完全清除结石时，可进行第二次碎石或选择输尿管软镜；第二次碎石失败应选择输尿管软镜
• 成人和儿科>2cm输尿管结石或先前治疗失败、不适合逆行输尿管软镜或体外冲击波碎石术的患者，应采用经皮顺行方法

肾结石患者的治疗

有症状非梗阻性肾结石

• 成人有侧腹疼痛、同侧非梗阻性肾结石且无其他疼痛原因时，可提供择期手术治疗，需与患者共同决策并说明手术证据有限

无症状非梗阻性肾结石

• 成人和儿科患者可选择主动监测或预防性手术干预，需与患者讨论生活质量、手术风险和偏好等因素
• 主动监测可提供定期成像检查和代谢评估管理，手术干预应根据结石特征和患者因素选择手术方式

复发性或持续性尿路感染伴非梗阻性肾盏结石

• 成人患者可选择择期手术取石以降低复发性尿路感染风险，需与患者共同决策权衡利弊

成人肾结石SWL治疗

• 低能量起始
  • 以低能量起始SWL治疗并逐步增加能量，可降低出血并发症风险（条件性推荐；证据等级：C级）
  • 尚无足够证据支持特定的能量提升速率、策略或暂停方案
• 不同大小结石治疗
  • <1cm下极结石：可在共同决策后提供SWL、URS或经皮途径（专家意见）

  • 1cm下极或>2cm非下极结石：不应将SWL作为一线治疗（专家意见）

  • 1cm下极结石：告知患者PCNL比SWL或URS结石清除率更高（强烈推荐；证据等级：A级）

  • <2cm下极结石URS激光碎石：可行时，碎石前将结石重新定位到更上位（中度推荐；证据等级：B级）
  • 1 - 2cm结石：有条件时，可提供mini - PCNL而非URS（条件性推荐；证据等级：B级）

  • 2cm结石：推荐PCNL作为一线治疗（中度推荐；证据等级：B级）

成人肾结石PCNL治疗

• 手术方式选择
  • 结石≤3cm：可提供标准或mini - PCNL（条件性推荐；证据等级：B级）
  • 不停用低剂量阿司匹林：可不停用每日低剂量阿司匹林进行PCNL（条件性推荐；证据等级：C级）
  • 应用TXA：无禁忌证时，可在PCNL时使用TXA减少失血（条件性推荐；证据等级：A级）
  • 体位选择：可采用俯卧或仰卧位（条件性推荐；证据等级：B级）
  • 影像引导：可采用术中超声、透视或联合影像引导（条件性推荐；证据等级：B级）
  • 应用抽吸鞘：有条件时，成人肾或近端输尿管结石mini - PCNL可使用抽吸鞘（条件性推荐；证据等级：C级）
  • 省略肾造瘘管：无论是否放置输尿管支架，均可省略肾造瘘管放置（条件性推荐；证据等级：A级）
  • 术后CT：术后早期可进行CT评估结石清除情况（专家意见）

肾脏和/或输尿管结石患者的治疗

• 手术中使用减辐射技术减少电离辐射（专家意见）
• 告知患者输尿管镜检查无石率高于冲击波碎石（强烈推荐；证据水平：B级）
• 输尿管镜、体外或经皮治疗不可用、不成功或受患者因素限制时可进行腹腔镜/机器人肾盂或输尿管切开取石术（条件推荐；证据水平：C级）
• 成人冲击波碎石术前可省略预防性抗生素（条件推荐；证据水平：B级）
• 成人输尿管镜检查和经皮肾镜取石术前应给予预防性抗生素（中度推荐；证据水平：B级）
• 怀疑感染的梗阻性结石患者进行相关检查评估感染（专家意见）
• 怀疑感染的成人梗阻性结石患者紧急肾引流（强烈推荐；证据水平：C级）
• 成人梗阻性结石患者可选择肾造瘘管或输尿管支架引流（条件推荐；证据水平：A级）
• 紧急引流时尽可能留取尿液培养（专家意见）
• 成人输尿管或肾结石手术时同时取出同侧<6mm无症状无梗阻肾结石（中度推荐；证据水平：B级）
• 成人双侧结石可双侧同期治疗（条件推荐；证据水平：B级）
• 成人和儿童双侧结石或孤立肾手术放置输尿管支架（专家意见）
• 成人冲击波碎石不放置输尿管支架提高无石率（临床原则）
• 成人和儿童冲击波碎石采用慢冲击波策略（中度推荐；证据水平：C级）
• 成人冲击波碎石术后给予α - 肾上腺素能阻滞剂（强烈推荐；证据水平：B级）
• 有未纠正出血倾向或需继续抗凝/抗血小板治疗的成人患者可行输尿管镜检查（条件推荐；证据水平：C级）
• 成人结石患者可直接进行输尿管镜检查（专家意见）
• 成人输尿管镜检查可使用输尿管通路鞘（条件推荐；证据水平：B级）
• 成人输尿管镜检查使用输尿管通路鞘时可选择可弯曲可导航抽吸鞘（条件推荐；证据水平：C级）
• 成人输尿管镜检查可使用一次性或可重复使用输尿管镜（条件推荐；证据水平：A级）
• 成人输尿管镜激光碎石可使用钬激光或铥光纤激光（条件推荐；证据水平：C级）
• 成人和儿童输尿管镜激光碎石使用最低总功率设置（专家意见）
• 成人和儿童输尿管镜激光碎石可采用碎石套石或“粉末化”策略（条件推荐；证据水平：B级）
• 成人无并发症输尿管镜检查后可省略输尿管支架放置（条件推荐；证据水平：C级）
• 手术时尽可能获取结石分析（临床原则）
• 手术采用多模式非阿片类镇痛方案（中度推荐；证据水平：C级）
• 术后进行随访成像评估（专家意见）
• 残留结石患者进行二次内镜取石（中度推荐；证据水平：C级）

手术治疗

• 无法采用输尿管镜、体外或经皮治疗时
  • 可进行腹腔镜/机器人肾盂切开取石术或输尿管切开取石术（有条件推荐；证据水平：C级）
• 双侧结石
  • 可提供双侧同期结石治疗（有条件推荐；证据水平：B级）
• 原发性症状性输尿管或肾结石
  • 同期进行URS时，应去除同侧或对侧<6mm的无症状非阻塞性肾结石（中度推荐；证据水平：B级）

抗生素使用

• SWL治疗
  • 成人可省略术前预防性抗生素（有条件推荐；证据水平：B级）
• URS和PCNL治疗
  • 成人和儿童应使用术前预防性抗生素（中度推荐；证据水平：B级）

感染评估与处理

• 阻塞性结石伴疑似感染
  • 应进行全血细胞计数、基本代谢面板、尿液分析和尿培养（专家意见）
  • 成人应立即进行紧急肾引流（强烈推荐；证据水平：C级）
  • 成人可使用肾造瘘管或输尿管支架引流集合系统（有条件推荐；证据水平：A级）
  • 成人和儿童紧急引流时，应尽量从集合系统获取尿液样本进行培养（专家意见）

输尿管支架放置

• 双侧结石手术或功能性孤立肾手术
  • 成人和儿童应放置输尿管支架（专家意见）
• SWL治疗
  • 成人不应为提高无石率而放置输尿管支架（临床原则）

SWL治疗策略

• 成人和儿童
  • 应采用慢冲击波策略（中度推荐；证据水平：C级）
• 成人
  • 应术后使用α - 肾上腺素能阻滞剂（强烈推荐；证据水平：B级）

特殊情况URS治疗

• 有未纠正出血倾向或需持续AC/AP治疗
  • 成人可进行URS（有条件推荐；证据水平：C级）
• 不进行预先支架置入
  • 成人可进行原发性URS（专家意见）
• 使用UAS
  • 成人可使用UAS（有条件推荐；证据水平：B级）
• 选择FANS - UAS
  • 成人可选择灵活可导航的抽吸式UAS（有条件推荐；证据水平：C级）

输尿管镜检查（URS）相关推荐

• 输尿管镜选择
  • 成人肾和/或输尿管结石行URS时，可使用一次性或可重复使用的软性输尿管镜（条件推荐；证据水平：A级）
• 激光选择
  • 成人肾和/或输尿管结石行URS联合激光碎石时，可使用钬:YAG或铥光纤激光（条件推荐；证据水平：C级）
• 激光设置
  • 成人和儿童肾和/或输尿管结石行URS联合激光碎石时，应使用能实现临床结石消融的最低总功率激光设置（专家意见）
• 碎石策略
  • 成人和儿童肾和/或输尿管结石行URS联合激光碎石时，可采用碎石并套石或“粉末化”策略（条件推荐；证据水平：B级）
• 术后支架放置
  • 成人肾和/或输尿管结石行无并发症URS后，可省略术后输尿管支架放置（条件推荐；证据水平：C级）

手术相关其他推荐

• 结石分析
  • 成人和儿童肾和/或输尿管结石行手术干预时，应尽可能获取结石进行分析（临床原则）
• 术后疼痛管理
  • 成人肾和/或输尿管结石行手术干预时，应采用多模式非阿片类镇痛方案，尽量减少阿片类药物用于术后疼痛管理（中度推荐；证据水平：C级）
• 术后随访成像
  • 成人和儿童肾和/或输尿管结石行手术干预后，应进行随访成像以评估残余结石负荷，识别肾积水或其他手术相关并发症（专家意见）
• 残余结石处理
  • 成人和儿童肾和/或输尿管结石行手术干预后有残余结石，应提供二次内镜清除残余碎片，并进行共同决策，考虑利弊（中度推荐；证据水平：C级）

妊娠合并肾脏和/或输尿管结石患者的治疗

• 疑似症状性结石的孕妇首选超声成像，必要时选择非对比MRI或CT（专家意见）
• 孕妇结石治疗与产科医生协调（临床原则）
• 症状控制良好的孕妇观察等待排石（临床原则）
• 排石失败或不适合排石的孕妇可选择输尿管镜检查，也可选择放置输尿管支架或肾造瘘管（条件推荐；证据水平：C级）
• 成像检查
  • 疑似有症状的孕妇肾和/或输尿管结石，应首选超声成像；若需进一步成像，非对比MRI或CT均为合适选择（专家意见）
• 干预协调
  • 有症状的孕妇肾和/或输尿管结石，应与产科医生协调药物和/或手术干预（临床原则）
• 观察策略
  • 症状控制良好的孕妇肾和/或输尿管结石，可提供观察和结石排出试验（临床原则）
• 手术选择
  • 孕妇输尿管结石排出试验失败或不适合排出试验，可提供URS；放置输尿管支架或肾造瘘管并频繁更换，可作为URS的替代方案（条件推荐；证据水平：C级）

未来方向

• 改进治疗方法
  • 开发和完善更有效、安全的碎石和取石设备与技术，提高结石清除效率
• 规范研究评估
  • 对新疗法进行严格临床研究，采用高质量成像和标准化治疗结果定义，确保研究结果报告标准化和可重复性
• 纳入患者视角
  • 研究应纳入患者报告结局，如生活质量影响，解答患者关心的问题

药物排石疗法（MET）与标准治疗对比

结石清除率

• ≤10mm 远端结石：多研究对比 MET 与标准治疗，总 RR 0.71（0.66 - 0.76），异质性 Tau² = 0.04，Chi² = 208.82（P < 0.00001）
• 输尿管中段和近端 ≤10mm 结石
  • 中段：四项研究结果，总 RR 0.88（0.50 - 1.55），异质性 Tau² = 0.14，Chi² = 5.70（P = 0.13）
  • 近端：六项研究结果，总 RR 0.84（0.62 - 1.13），异质性 Tau² = 0.08，Chi² = 14.86（P = 0.01）

疼痛发作情况

• 远端输尿管结石：多项研究，总加权均数差 - 0.59（-0.82 - -0.37），异质性 Tau² = 0.11，Chi² = 44.06（P < 0.0001）
• 近端输尿管结石：一项研究，均数差 - 0.80（-2.31 - 0.71）

止痛药物剂量

• 远端输尿管结石：多项研究，总加权均数差 - 72.75（-107.87 - -37.63），异质性 Tau² = 4562.65，Chi² = 4342.53（P < 0.00001）

急诊就诊率

• 远端输尿管结石：多项研究，总 RR 0.43（0.25 - 0.74），异质性 Tau² = 0.19，Chi² = 11.77（P = 0.16）
• 近端输尿管结石：一项研究，RR 0.64（0.39 - 1.06）

手术干预率

• 多项研究对比，总 RR 0.70（0.51 - 0.95），异质性 Tau² = 0.13，Chi² = 25.58（P = 0.04）

不同手术方式对比

经皮肾镜碎石取石术（PCNL）与输尿管镜碎石取石术（URS）

• 2cm 结石：三项研究，总 RR 1.61（1.00 - 2.57），异质性 Tau² = 0.14，Chi² =<0.00001）

体外冲击波碎石术（SWL）与 URS

• 整体对比：24 项研究，总 RR 0.83（0.77 - 0.89），异质性 Tau² = 0.02，Chi² = 100.35（P < 0.00001）
• 下极结石：10 项研究，RR 0.86（0.78 - 0.95），异质性 Tau² = 0.01，Chi² = 28.19（P = 0.0009）
• 远端输尿管结石：两项研究，RR 0.87（0.64 - 1.18）
• 近端输尿管结石：五项研究，RR 0.72（0.60 - 0.86）

SWL 与 PCNL

• 整体：11 项研究，RR 0.64（0.53 - 0.76）
• 下极结石：7 项研究，RR 0.70（0.61 - 0.80）
• 非下极结石：4 项研究，RR 0.45（0.14 - 1.50）

微创经皮肾镜碎石取石术（Mini - PCNL）与 URS

• 1 - 2cm 结石：10 项研究，RR 1.11（1.03 - 1.20）

不同手术方式结石清除率对比

URS与SWL按输尿管结石位置对比

• 远端输尿管结石
  • Adnan 2021：URS事件数44、总数50，SWL事件数33、总数50，风险比0.75[0.60,0.94]
  • Verze 2010：URS事件数129、总数136，SWL事件数127、总数137，风险比0.98[0.92,1.04]
  • 合计：风险比0.87[0.64,1.18]
• 近端输尿管结石
  • Bangash 2020：URS事件数38、总数50，SWL事件数34、总数50，风险比0.89[0.70,1.14]
  • El - Abd 2022：URS事件数70、总数90，SWL事件数35、总数90，风险比0.50[0.]
  • Manzoor 2013：URS事件数115、总数199，SWL事件数98、总数199，风险比0.85[0.71,1.02]
  • Salem 2009：URS事件数96、总数100，SWL事件数[0.65,0.84]
  • Ur Rehman 2020：URS事件数48、总数57，SWL事件数30、总数57，风险比0.63[0.48,0.82]
  • 合计：风险比0.72[0.60,0.86]

PCNL与SWL按结石位置对比

• 下极结石
  • Albala 2001：PCNL事件数52、总数55，SWL事件数19、总数52，风险比0.39[0.27,0.56]
  • Bozzini 2017：PCNL事件数158、总数181，SWL事件数120、总数194，风险比0.71[0.63,0.80]
  • Kumar 2015a：PCNL事件数39、总数41，SWL事件数31、总数42，风险比0.78[0.64,0.94]
  • Soliman 2021：PCNL事件数72、总数75，SWL事件数57、总数75，风险比0.79[0.69,0.91]
  • Terribile 2019：PCNL事件数26、总数30，SWL事件数23、总数33，风险比0.80[0.62,1.05]
  • Yuruk 2010：PCNL事件数30、总数31，SWL事件数17、总数31，风险比0.57[0.41,0.78]
  • Zhang 20[0.64,0.87]
  • 合计：风险比0.70[0.61,0.80]
• 非下极结石
  • Ahmed 2021：PCNL事件数33、总数34，SWL事件数10、总数33，风险比0.31[0.19,0.53]
  • Deem 2011：PCNL事件数17、总数20，SWL事件数4、总数12，风险比0.39[0.17,0.89]
  • Gadelkareem 2020：PCNL事件数39、总数40，SWL事件数36、总数40，风险比0.92[0.82,1.04]
  • Gadelmoula 2019：PCNL事件数31、总数40，SWL事件数1[0.21,0.60]
  • 合计：风险比0.45[0.14,1.50]
• 总体：风险比0.64[0.53,0.76]

URS与mini - PCNL治疗1 - 2 cm结石对比

• Agrawal 2016：mini - PCNL事件数23、总数24，URS事件数20、总数24，风险比1[0.94,1.40]
• Dutta 2023：mini - PCNL事件数39、总数51，URS事件数23、总数50，风险比1.66[1.19,2.33]
• Jain 2021：mini - PCNL事件数39、总数40，URS事件数35、总数40，风险比1.11[0.98,1.27]
• Jin 2019：mini - PCNL事件数105、总数106，URS事件数107、总数110，风险比1.02[0.98,1.06]
• Kumar 2023：mini - PCNL事件数45、总数47，URS事件数44、总数53，风险比1.15[1.01,1.32]
• Perri 2022：mini - PCNL事件数81、总数96，URS事件数66、总数90，风险比1.15[0.99,1.34]
• Sajjad 2023：mini - PCNL事件数38、总数48，URS事件数36、总数48，风险比1.06[0.85,1.31]
• Tang 2023：mini - PCNL事件数83、总数87，URS事件数81、总数86，风险比1.01[0.94,1.09]
• Ur Rehman 2023：mini - PCNL事件数69、总数75，URS事件数59、总数75，风险比1.17[1.02,1.34]
• Zeng 2018：mini - PCNL事件数75、总数77，URS事件数66、总数76，风险比1.12[1.02,1.23]
• 总体：风险比1.11[1.03,1.20]

SWL不同冲击率的结石清除情况

60次/分钟与120次/分钟对比

• Ali 2021：60次/分钟事件数37、总数75，120次/分钟事件数38、总数75，风险比0.97[0.71,1.34]
• Davenport 2006：60次/分钟事件数23、总数50，120次/分钟事件数26、总数54，风险比0.96[0.64,1.44]
• Madbouly 2005：60次/分钟事件数75、总数76，120次/分钟事件数72、总数80，风险比1.10[1.01,1.18]
• Moon 2012：60次/分钟事件数66、总数81，120次/分钟事件数50、总数84，风险比1.37[1.12,1.68]
• Pace 2005：60次/分钟事件数66、总数111，120次/分钟事件数48、总数109，风险比1.35[1.04,1.75]
• 总体：风险比1.16[1.01,1.34]

手术管理肾脏结石治疗算法

• 缩写：mPCNL=迷你经皮肾镜取石术，PCNL=经皮肾镜取石术，SWL=冲击波碎石术，URS=输尿管镜检查
• 有利参数：Hounsfield单位<1000且皮肤到结石距离<10 cm
• 未提供输尿管结石外科手术管理算法，原因是研究报告标准存在异质性